臨床前研究成功后和上市前的任何候選疫苗的關(guān)鍵步驟是臨床開發(fā)。任何 mRNA 疫苗的臨床開發(fā)都包括一系列臨床試驗(yàn)，以評(píng)估人體的安全性、免疫原性和有效性。根據(jù)患者人群和試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，它們被分為 1、2、3 和 4 期。1 期研究在一小群人（最好是一個(gè)中心）中進(jìn)行，主要是為了確定該藥物的安全性和藥代動(dòng)力學(xué)疫苗。2 期研究是概念驗(yàn)證研究，主要旨在確認(rèn) 1 期研究中獲得的結(jié)果，并評(píng)估在稍多人群中的療效。3 期研究是在多個(gè)中心和廣泛人群中進(jìn)行的驗(yàn)證性研究，以確認(rèn)候選疫苗的有效性和安全性。這些研究通常使用活性比較劑或安慰劑進(jìn)行。4期研究在候選疫苗獲批上市后進(jìn)行，主要目的是確認(rèn)疫苗的安全性。每種候選疫苗在商業(yè)上市前都應(yīng)在所有臨床研究中進(jìn)行關(guān)鍵的臨床評(píng)估。疫苗的開發(fā)需要幾年時(shí)間才能完成。然而，由于 COVID-19 大流行，Comirnaty（輝瑞）和 Spikevax（Moderna）在不到一年的時(shí)間內(nèi)獲得了緊急使用授權(quán)（EUA）。目前，鑒于 mRNA 的能力，臨床試驗(yàn)中有多種 mRNA 疫苗用于傳染病（COVID-19、流感、寨卡病毒、尼帕病毒、呼吸道合胞病毒等）、遺傳疾病和腫瘤適應(yīng)性以及先天性免疫反應(yīng)的疫苗。這些疫苗中的大多數(shù)都是基于脂質(zhì)納米顆粒的，并且處于 1 期和 2 期臨床試驗(yàn)階段。此外，正在進(jìn)行的臨床研究中約有 60-70% 是使用基于 mRNA 的 COVID-19 疫苗平臺(tái)進(jìn)行的。因此，我們?cè)谙卤?1 中總結(jié)了所有正在進(jìn)行的基于 mRNA 的疫苗（不包括 COVID-19 疫苗）的臨床試驗(yàn)。如前所述，大多數(shù) mRNA 疫苗處于臨床試驗(yàn)的早期階段（1 或 2 期），只有少數(shù)基于 mRNA 的疫苗處于 3 期開發(fā)中。以下部分將提供有關(guān)目前處于 3 期臨床的疫苗的詳細(xì)信息。
表 1. 正在進(jìn)行的 mRNA 疫苗臨床試驗(yàn)（不包括 COVID-19 疫苗）。
mRNA-1345
mRNA-1345 是 Moderna 開發(fā)的、針對(duì)呼吸道合胞病毒 (RSV) 感染的候選疫苗，它編碼一種稱為融合前 F 糖蛋白的 RSV 蛋白，從而引發(fā)有效的中和抗體反應(yīng)。這種蛋白質(zhì)負(fù)責(zé)病毒的進(jìn)入和細(xì)胞間的傳播，對(duì) RSV 感染的傳播至關(guān)重要。該疫苗是一種基于脂質(zhì)納米顆粒的疫苗，由優(yōu)化的蛋白質(zhì)和密碼子序列組成。美國(guó) FDA 最近授予 mRNA-1345 快速審查資格，適用于 60 歲以上的成年人。由于免疫反應(yīng)低下，在 mRNA-1345 之前為 RSV 感染開發(fā)的幾種疫苗在臨床試驗(yàn)中失敗了。最近，Moderna 報(bào)告了正在進(jìn)行的 1 期研究的中期結(jié)果，該研究評(píng)估了 mRNA-1345 在兒童、年輕人、老年人和育齡婦女中的耐受性、反應(yīng)原性和免疫原性。結(jié)果顯示，截至數(shù)據(jù)截止日期，該疫苗在試驗(yàn)的所有劑量水平下均具有良好的耐受性。該研究預(yù)計(jì)將于 2023 年完成。正在進(jìn)行 mRNA-1345 疫苗 (NCT05127434) 在 ≥ 60 歲成人中的 2/3 期研究，以評(píng)估 mRNA-1345 疫苗的安全性和耐受性，并證明從注射后 14 天到 12 個(gè)月，與安慰劑相比，單劑 mRNA-1345 疫苗在預(yù)防 RSV 相關(guān)下呼吸道疾病 (RSV-LRTD) 首發(fā)方面的功效。該研究計(jì)劃分兩個(gè)安慰劑對(duì)照階段進(jìn)行，即 400 至 2000 名參與者的 2 期研究和超過 30,000 名參與者的 3 期研究。該研究的主要目的是評(píng)估疫苗的安全性和有效性。安全終點(diǎn)包括監(jiān)測(cè)參與者的不良反應(yīng)、不良事件、嚴(yán)重不良事件以及特別關(guān)注不良事件的發(fā)生率。主要療效終點(diǎn)包括注射后 14 天至注射后 12 個(gè)月內(nèi) mRNA-1345 預(yù)防 RSV-LRTD 首次發(fā)作的疫苗效力（VE）。這項(xiàng)研究于 2021 年 11 月開始，預(yù)計(jì)將于 2024 年 11 月完成 （NCT05127434）。
mRNA-1010
mRNA-1010是Moderna開發(fā)的流感四價(jià)候選疫苗，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，編碼四種季節(jié)性流感病毒的表面蛋白、血凝素（HA）蛋白，包括季節(jié)性流感A/H1N1、A/ H3N2、流感 B/Yamagata 和 B/Victoria 譜系。HA 被認(rèn)為是疫苗開發(fā)的重要目標(biāo)，因?yàn)樗梢援a(chǎn)生針對(duì)流感的廣泛保護(hù)，并且是目前可用的流感疫苗的主要目標(biāo)。mRNA-1010 的功效已在 1 期和 2 期研究中得到評(píng)估。2021 年 12 月，Moderna 發(fā)布了正在進(jìn)行的I期研究的中期結(jié)果，該研究在年輕人和老年人中評(píng)估了 3 種劑量（50 μg、100 μg 和 200 μg）的 mRNA-1010。結(jié)果顯示，mRNA-1010 在所有參與者接種所有劑量疫苗后 29 天，成功地提高了針對(duì)所有毒株的血凝抑制測(cè)定的幾何平均滴度，沒有明顯的安全性問題發(fā)現(xiàn)。公司還證實(shí)，正在進(jìn)行的 mRNA-1010 2 期研究已達(dá)到全部入組人數(shù)。正在進(jìn)行 3 期主動(dòng)對(duì)照研究（NCT05415462），以評(píng)估 ≥ 18 歲成年人接種mRNA-1010季節(jié)性流感疫苗后的體液免疫反應(yīng)。活性比較劑是任何獲得許可的四價(jià)滅活季節(jié)性流感疫苗。本研究的主要目標(biāo)是在第 29 天評(píng)估 mRNA-1010 相對(duì)于活性對(duì)照物對(duì)疫苗匹配的 A 型和 B 型流感病毒株的體液免疫原性，并評(píng)估 mRNA-1010 的安全性和反應(yīng)原性。安全終點(diǎn)包括監(jiān)測(cè)參與者的不良反應(yīng)、不良事件、嚴(yán)重不良事件和特別關(guān)注不良事件的發(fā)生率。主要療效終點(diǎn)包括第 29 天抗血凝素 (HA) 抗體的幾何平均滴度 (GMT) 以及達(dá)到血清轉(zhuǎn)化的參與者百分比。這項(xiàng)研究于 2022 年 6 月開始，預(yù)計(jì)將于 2023 年 8 月完成 （NCT05415462）。
mRNA-1647
mRNA-1647 是 Moderna 開發(fā)的用于育齡婦女巨細(xì)胞病毒 (CMV) 感染的候選疫苗。它由六個(gè) mRNA 組成，這些 mRNA 編碼 CMV 表面的兩種抗原。五個(gè) mRNA 編碼形成膜結(jié)合五聚體復(fù)合物的亞基，而第六個(gè)編碼全長(zhǎng)膜結(jié)合糖蛋白 B (gB)。mRNA-1647 疫苗指導(dǎo)人體細(xì)胞制造抗原，從而產(chǎn)生功能性抗原，模擬在自然感染期間由 CMV 呈遞給免疫系統(tǒng)的抗原。迄今為止，mRNA-1647 疫苗已在1期和2期研究中進(jìn)行了評(píng)估。這兩項(xiàng)研究的中期分析結(jié)果是積極的，并推動(dòng)了3期研究的開始，以確認(rèn) mRNA-1647 的有效性和安全性。這項(xiàng) 3 期研究 (NCT05085366) 是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，旨在評(píng)估 mRNA-1647 疫苗在 16 至 40 歲的健康參與者中的功效、安全性和免疫原性。該研究的主要目的是評(píng)估 mRNA 1647 疫苗在 CMV 血清陰性女性參與者中的功效，并評(píng)估 mRNA-1647 疫苗在所有參與者中的安全性和反應(yīng)原性。安全終點(diǎn)包括監(jiān)測(cè)參與者的不良反應(yīng)、不良事件、嚴(yán)重不良事件和特別關(guān)注不良事件的發(fā)生率。主要療效終點(diǎn)包括針對(duì)未由 mRNA-1647 編碼的抗原的血清免疫球蛋白 g (IgG) 從陰性結(jié)果到陽性的血清轉(zhuǎn)化（時(shí)間范圍：第 197 天（第三次注射后 28 天）至第 887 天（第三次注射后 24 個(gè)月）第三次注射））。該研究于 2021 年 10 月開始，預(yù)計(jì)將于 2025 年 7 月完成 （NCT05085366）。
mRNA疫苗的臨床安全性
任何候選疫苗臨床開發(fā)計(jì)劃中早期臨床試驗(yàn)的主要目的是評(píng)估其在人群中的安全性。疫苗的安全性在整個(gè)臨床開發(fā)過程中通過主要監(jiān)測(cè)不良事件、死亡、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行評(píng)估。任何疫苗的上市許可/批準(zhǔn)只有在安全性可接受的情況下才有可能。如果在研究過程中發(fā)生任何不良事件，監(jiān)管機(jī)構(gòu)/機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)可以停止臨床試驗(yàn)，并且可以停止臨床開發(fā)計(jì)劃。預(yù)計(jì)與候選疫苗相關(guān)的不良事件應(yīng)迅速得到解決/恢復(fù)。即使在疫苗獲得上市許可后，開發(fā)方仍有責(zé)任監(jiān)控其安全性。由于核苷的存在，毒性是基于 mRNA 的疫苗需要考慮的重要因素之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一些核苷類抗癌藥和抗病毒藥的毒性是由于非天然核苷所致。具體到 mRNA 疫苗，肝毒性是在針對(duì) Crigler-Najjar 綜合征開發(fā)疫苗的臨床前研究期間觀察到的最常見毒性。這可能是由于在用于遞送的脂質(zhì)納米顆粒的配制過程中存在有毒賦形劑。在另一項(xiàng)針對(duì)狂犬病的 mRNA 疫苗的研究中，由于 mRNA 的炎癥性質(zhì)，在臨床試驗(yàn)中報(bào)告了全身性不良事件。與 mRNA 疫苗相關(guān)的大部分毒性主要是由于用于制劑的賦形劑或制劑開發(fā)過程中使用的其它溶劑。通過在其安全范圍內(nèi)使用賦形劑并遵循減少疫苗中殘留有毒成分的流程，可以避免這些毒性。未來，基于 mRNA 的疫苗的預(yù)期毒性包括局部和全身炎癥、表達(dá)的免疫原的生物分布和持久性、自身反應(yīng)性抗體的刺激，以及任何非天然核苷酸和遞送系統(tǒng)成分的潛在毒性作用。除上述之外，這些疫苗還可以誘導(dǎo)有效的 I 型干擾素反應(yīng)、水腫（由于細(xì)胞外裸 RNA）、血液凝固和病理性血栓形成。另一方面，全球衛(wèi)生當(dāng)局已經(jīng)批準(zhǔn)了幾種 mRNA 疫苗供人類使用。所有批準(zhǔn)的疫苗在臨床試驗(yàn)評(píng)估期間都顯示出可接受的安全性。例如，來自 Pfizer–BioNTech (Comirnaty) 和 Moderna (Spikevax) 的兩種 COVID-19 mRNA 疫苗已證明具有出色的安全性和有效性。總的來說，臨床開發(fā)中幾種基于 mRNA 的疫苗的安全性是可以接受的（耐受性良好），迄今為止很少甚至沒有從臨床試驗(yàn)中退出。臨床研究期間報(bào)告的大多數(shù)不良事件包括注射部位反應(yīng)。通過在非臨床開發(fā)期間進(jìn)行徹底的毒性測(cè)試，所有開發(fā)方都應(yīng)將安全性視為疫苗開發(fā)過程中的一個(gè)重要因素。臨床試驗(yàn)期間應(yīng)考慮非臨床研究的觀察結(jié)果，并應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)。
